女性の頭痛のみかた〜月経時片頭痛、妊娠・授乳中の対応まで〜
今回は女性の片頭痛についてです。（2017.11.15更新）
はじめに
日本に於いて片頭痛の有病率は8.4%、女性12.9%、男性3.6%で女性は男性の3.6倍。緊張性頭痛は女性26.4%、男性18.1％で男性の1.5倍、日常生活の支障も女性は４割くらいが感じているのに対し男性は２割程度とこれまた女性の方が強い。
このような性差は月経、妊娠、出産、授乳、閉経など女性ホルモンの変化が大きく関わっています。
女性は月経との関連からの頭痛頻度も高く、急性期治療を頻回に行うため薬物乱用頭痛に陥りやすいのです。
月経時の片頭痛を生理痛と考え適切な治療を受けていない人も多く見られます。
更年期は女性ホルモンであるエストロゲンの低下、この時期ならではの家庭・社会生活の変化で頭痛が増悪しやすい傾向があります。
一般的に閉経後は片頭痛の約７割が改善すると言われています。
女性の頭痛：月経時片頭痛
女性に関係したものとして今回は月経時片頭痛に焦点をしぼって解説していきます。
もちろん実臨床では薬物乱用頭痛や、緊張性頭痛も混ざっていることがしばしばありますので、複数の要因が混ざり複雑化した頭痛の方では神経系の専門医や頭痛に慣れた先生でなければ治療は困難でしょう。
月経時の片頭痛の分類
頭痛の分類においては、前兆のない片頭痛は、
と３つに分かれます。１は月経時のみの片頭痛、２は月経時以外にも見られるもの、３は月経時と関係のないものです。
ここでの月経期間の定義ですが、月経開始日±２日くらいです。月経開始前の頭痛も月経時頭痛に含まれることに注意。
純粋月経時頭痛は１割未満ですが月経関連頭痛は6割程度になります。
月経３周期のなかで２回異常あれば月経時頭痛の診断となります。
月経時片頭痛の予防法
- 主としてトリプタンを使用する
- ナラトリプタン（アマージ）や、ロキソプロフェン（ロキソニン）などのNSAIDsを月経の２−３日前から定期内服、３−５日間内服する。
- トリプタンやNSAIDSの使用が10回を超える場合は通常の一般予防療法を行う。
尚、アマージは１回使用すると２４時間は使えません。
＜処方例＞
・アマージ 頭痛時（痛くなりはじめ：前駆期に内服）
・セレコックス 100mg ２錠分２ 朝・夕 月経開始２日前から内服・・・５日間
※NSAIDS（エヌセイズ）：非ステロイド性抗炎症薬。ロキソニン、ボルタレン、アスピリン、ブルフェンなどのこと。
月経時片頭痛の特徴
- 前兆がない
- 高頻度である
- 重症（とても痛い）
- 悪心・嘔吐が強い
- 持続時間が長い
- 治療が効きにくい
妊娠の可能性があっても片頭痛の治療はできる
- 一般的に受精後１８日間は胎児は母体血の影響を受けませんので、月経予定日までの服用は心配いりません。月経が遅れる、妊娠の可能性があればすぐに中止しましょう。
- 月経が不規則な方は基礎体温をつけるなどして慎重に。
- 妊娠反応検査は受精後１０日で陽性になりますので、可能性があれば早めに検査を行いましょう。
- 一般予防薬のバルプロ酸（デパケン、セレニカ）は一日800mgを超えると催奇形が出やすくなるますので多くとも600mg以下にし、徐放剤を使用します。
- 低用量ピルに関して、影響がない〜片頭痛を改善すると言われています。ただし、前兆がある片頭痛ではピルは禁忌です。
妊娠中は片頭痛は改善する
減少率は妊娠初期57%、妊娠中期83%、妊娠後期87%と出産が近くなるにつれて減少していきます。
しかし、出産後48時間以内4%、１週間以内34%、１ヶ月以内53%と出産後は片頭痛は再発していきます。
服薬は妊娠２〜４ヶ月は胎児の器官形成期であるため控え、妊娠5ヶ月以降はアセトアミノフェン（カロナール）を第一選択とします。
妊娠後期はNSAIDは避けましょう（動脈管が狭くなり、胎児の肺高血圧などの危険性が生じます）
エルゴダミンは子宮収縮作用はあるため禁忌です。
カルシウム拮抗薬（ミグシス、テラナス）も禁止になっています。
トリプタンでは、イミグランのみデータがあるため妊娠中に使用しても問題ないとされています。原則禁忌ですが、もし使用したとしても中絶の必要はありません。
妊娠中の予防薬は保険適用はβ遮断薬のインデラルがあります（やむを得ず使う場合）
授乳中の服薬：アセトアミノフェン（カロナール）
トリプタンを使用する場合は、授乳を24時間あけましょう（イミグランは１２時間という意見もある）
片頭痛が重度で予防療法やトリプタンを頻回に使用せざるを得ない場合は、母乳育児をはやめに切り上げることも考慮しなくてはなりません。妊娠と薬情報センター（https://www.ncchd.go.jp/kusuri/）も参考にしながら家族・薬局と相談しましょう。
まとめ
重要点を振り返ります。
- 月経時頭痛は月経開始２日前から含まれる
- 月経時片頭痛は①ナラトリプタン頓用②NSAIDを月経２〜３日前から服用
- 妊娠中は徐々に片頭痛は減るが、出産後は再発する
- 妊娠2-4ヶ月は服薬は控える、５ヶ月からはアセトアミノフェン。
- 授乳中の重度の片頭痛は、母乳育児を切り上げることも考慮する
片頭痛は３０歳台でピークになり、閉経後は改善します。（その代わり緊張性頭痛が増えてくるのですが。）しかし若い時期の治療がしっかりなされないと慢性片頭痛として長く付き合っていかなくてはならなくなります。はじめにも言いましたが、外来に来る患者さんは片頭痛だけというとよりは緊張性頭痛や薬物乱用頭痛が混在していたり、ときにうつ病の周辺症状としての頭痛を訴える方までいらっしゃいます。
近所の開業医でNSAIDだけ出されている、市販薬を沢山使用していても一向に治らない頭痛をお持ちの方など、困っていたらまずは頭痛専門医や神経系医師（神経内科、脳神経外科）へ相談しましょう。
尚、起床時に一番痛いし吐き気もあるけど、夕方にかけて改善してくる頭痛…は脳腫瘍など頭蓋内圧亢進症状を反映した二次性頭痛の可能性もあります。その場合は早急に受診してください。
以上です。
こんな記事も書いています。
片頭痛治療薬トリプタンが効かないときの確認するポイントについて記載しています。
医師の診察室は腹筋トレーニングに最高である
お腹の筋トレ、みなさん興味ありますよね。
今回は私がやっている…かもしれない診察室で出来る腹筋のトレーニングについて記載していきます。
はじめに言っておきますが、ちょっとマニアックな内容です。
１：車輪つきの椅子がアブローラーの代わりになる
車輪つきの椅子を両腕でもって下図のようのトレーニングできます。
しかもアブローラーを使ったものより負荷は軽いので取り組みやすい。（膝をつかない方法よりは）
くれぐれも診察室のドアを閉めて、反対側のスタッフの行き来するところはカーテンをしましょう。
参考までに動画も載せておきます。（動画は膝つきの方法です）
これは別に診察室でなくても会社のオフィスでもできますね。
２：診察台でドラゴンフラッグができる
ベンチと違って診察台の横は幅が有り過ぎで持ちにくいので、頭側の台の端をもつようにするとやりやすいです。
繰り返しますが、誰かに見られないように診察室のドアやカーテンはしっかり閉めましょう。
これも動画を載せておきます。
この２つのいずれか１つでも結構お腹を鍛えられますよ。
こまめにタンパク質をとれない医師のような職業の方にオススメのプロテイン
でも、睡眠不足・食事抜き・緊急呼びたしで忙しい自分に酔える先生でも栄養不足ではメンタルはよくても筋肉にはよくありません。そこで、
お昼ごはんが食べられないくらい忙しいときのタンパク質補給はどうするか？？ということですが、個人的にオススメはこれです。
なんと、コストコで売ってます。
３時間毎にプロテインを飲みたい気持ちを抑えて外来や手術をするわけですが、そんなわれわれにもこれはGOODです。
付属のスプーン１杯35g中、タンパク質25g、炭水化物5g、脂質1.5gと組成はまずまず。
で、オススメポイントは吸収に８時間かかること。つまり出勤前などに摂取すれば外来が長引いてもなんとなく血中アミノ酸レベルは保たれていると思える…でしょ？。
ホエイだけでなくて吸収スピードの違う数種類の蛋白質を混ぜているらしいのです。
なのでホエイプロテインの量が気になる方もいると思いますが、それなら他のプロテインと混ぜてしまえばいいのです。
たとえば、これとか⬇
これはビーレジェンドという非常に有名なプロテインメーカーのものです。
基本的にいろんなフレーバーのものが売っているのでそちらの方が絶対美味しいのですが、単にタンパク質を確保したいならこれが安くてオススメです。ちなみにこれだけを水で解くと全然美味しくないので、私は他のプロテインや、牛乳や青汁の粉末、はちみつなどいろいろ混ぜて飲んでいます。先にご紹介しました、マッスルファームのプロテインと混ぜて飲んでも味は悪くないですよ。
この２商品ともよく溶けることもオススメしたい理由の１つです。
ということで、非常に偏った内容ですが、まとめますと
以上です。
頭部外傷（軽症〜中等症）と脳震盪、スポーツ頭部外傷とその後の競技復帰について
今回は重症でない頭部外傷についてです。
内容盛りだくさんですが最後までおつきあいいただけますと幸いです。
- Glascow coma scale:GCSとは
- 頭部外傷の定義
- 頭部外傷の危険因子について
- 診断後の方針について
- 脳震盪とは
- スポーツ（競技）関連の頭部外傷について
- 軽症〜中等症頭部外傷患者の退院指導
- 軽微な頭部外傷について：頭蓋内合併症心配なし
- 受傷に相関しない頭部外傷の危険因子：CTとることが多い
- 最後に
まず、いろいろと述べるにあたり、脳神経外科の中では非常に重要な患者さんの意識状態を表す尺度、グラスコー・コーマ・スケール（Glascow coma scale:GCS）について簡単に記載いたします。
Glascow coma scale:GCSとは
開眼機能（Eye opening）:「E」
- 4点：自発的に、またはふつうの呼びかけで開眼
- 3点：強く呼びかけると開眼
- 2点：痛み刺激で開眼
- 1点：痛み刺激でも開眼しない
言語機能(Verval response)：「V」
なお、挿管などで発声が出来ない場合は「T」と表記する。 扱いは1点と同等である。
運動機能(Motor response)：「M」
- 6点：命令に従って四肢を動かす
- 5点：痛み刺激に対して手で払いのける
- 4点：指への痛み刺激に対して四肢を引っ込める
- 3点：痛み刺激に対して緩徐な屈曲運動（除皮質姿勢）
- 2点：痛み刺激に対して緩徐な伸展運動（除脳姿勢）
- 1点：運動みられず
GCSは正常は満点の15点です。（満点の時はE4V5M6と記載）１点でも低下すれば異常です。細かいことは一般の方にはあまり関係ありませんが、国際的にこのような尺度があり、日頃我々もGCSを用いながら診療しています。
頭部外傷の定義
下記のごとく頭部外傷の程度には定義がありますので、御覧ください。
軽症＞
GCS 13-15点、３０分以内の意識消失、２４時間以内の外傷性健忘のすべてを満たす。（ただし薬物やストレス障害の影響を除外すること）
中等症＞
GCS 9-12点 ,30分～24時間以内の意識消失、1～7日以内の外傷性健忘。
外傷性健忘：
頭部外傷により言語で表現できる記憶が障害された状態。頭をぶつけたことによる記憶喪失、物忘れ…といった具合。
頭部外傷の危険因子について
上記の軽症頭部外傷でも頭蓋骨の骨折や脳挫傷などの外傷性脳出血を起こしている場合があります。下に載せました表が危険因子と言われているものです。
診断後の方針について
基本的には入院して経過観察することが多いと思います。
入院適応について
意識レベルの低下、神経学的異常所見、頭部CT異常所見（すぐに脳外科を呼ぶ必要性のないもの）が認められた場合は経過観察入院とします。
その他入院適応
- 激しい頭痛、持続する悪心または嘔吐
- 5分以上の健忘
- 被刺激性の亢進、異常行動
- 外傷後痙攣
- 頭蓋骨骨折の存在
- 神経症状の遷延
- 評価が困難（薬物中毒など）
- 自宅で患者を観察できる成人がいない
入院後の指示
医療者向けには下記のように管理を行います。
- 少なくとも２４時間の入院観察。安静臥床の必要はない
- 最初の数時間はくりかえし神経症状をチェックし、神経学的に悪化するようなら再度CTを撮影する
- 意識が清明になるまでは絶飲食
- GCS≦１３の場合はICUで観察
- 必要により血中アルコール濃度測定や薬物中毒に対する簡易尿検査（トライエージ）を
やはり睡眠薬やアルコールなどの薬物中毒が疑われる方については、GCSなど意識状態の確認が正確にできないためCT検査や入院の閾値は下がりますし、適宜尿検査で確認します。
帰宅させても良い基準
- GCS １５で、意識消失、外傷性健忘、危険因子のいずれもない場合
- CT所見に以上なく凝固障害や多発外傷などがない場合
- 帰宅の許可は受傷後少なくとも６時間以後が勧められる
上記を満たす場合に帰宅できます。受傷者を見れる人がいるかどうかによっては入院や自宅での観察も許可できる場合があります。
仕事または学校復帰の基準
- 症状が残っている場合は一定期間休息
- 最高の状態で日常活動に戻れるようにすることが勧められる
- 疲労感を訴える場合、段階的に復帰できるように配慮する。
とくにスポーツ絡みの頭部外傷につきましてはSCAT3など段階的な復帰の基準があります。
ここで脳震盪について触れておきます。
脳震盪とは
外傷を起因とした精神状態の変容を指し、意識消失の有無は問わない。昏迷、健忘は典型的な症状である。
→ つまり、頭の怪我して、出血や骨折などなくても、なんか調子悪ければ脳震盪ということ。
脳震盪の程度について
grade Ⅰ：
意識消失を伴わない一過性の意識混濁が１５分以内に改善する
grade Ⅱ：
上記が１５分以上遷延する
grade Ⅲ：
30分未満の意識消失を呈する
☆意識消失が30分以上持続、あるいは外傷性健忘が２４時間を越える場合は軽症頭部外傷とは診断できません。その場合は中等症となります。
スポーツ（競技）関連の頭部外傷について
競技中の脳震盪評価について
こんなものもありますので必要に応じて参考にしてみてください。
脳震盪診断時の競技復帰について
- 脳震盪が疑われる場合はその場ですぐ競技中止
- 脳震盪かどうかの判断は上記の手引かSCAT３を用いてよい
- 脳震盪が疑われる場合あ、脳震盪に詳しい医療スタッフか医師の診察を受ける
脳震盪と診断したら同日の競技復帰はできません。十分な休息をとり症状が完全に亡くなるまで競技復帰は望ましくありません。若年者や小児は回復に時間がかかることがあります。症状が消失したら段階的復帰プログラムで徐々に負荷を増やしていきます。
＜段階的復帰プログラム＞
- 活動なし
- 軽い有酸素運動
- スポーツに関連した運動
- 接触プレーのない運動・訓練
- 接触プレーのある運動・訓練
- 競技復帰
各段階を２４時間毎に進み、５段階に進む前にメディカルチェックを受けましょう。各プログラムにおいて症状が出現した場合は休息の後に最初に戻ります。
器質的脳損傷を有する場合の競技復帰について
すでに器質的脳損傷が確認された場合（脳挫傷、急性硬膜下血腫など）はたとえ症状が消失し画像上の病変が消失した場合でも頭の頻繁な打撃や回転を伴うコンタクトスポーツ（柔道やボクシングなどの格闘技、アメフト、サッカー、スノーボートなど）は原則控えるべきです。
今後、多少の器質的損傷なら問題ないという論文もでてくるかもしれませんが。もちろん競技復帰については担当医と相談しましょう。
軽症〜中等症頭部外傷患者の退院指導
私の場合の退院指導内容をご紹介いたします。
⬇⬇
以下の説明を行った後、適切な観察ができる家族などがいる場合は退院とします。
★頭部外傷の診察により、現時点では合併症の存在が明らかではないこと
★数日の監視が必要であり、とくに最初の24時間は注意が必要である
★以下に示す症状を呈した場合には病院での再評価が必要になる
- 傾眠または覚醒困難な状態の遷延：最初の６時間は２時間毎、その後の24時間 は6時間毎に確認する
- 昏迷
- 頭痛、悪心、嘔吐
- 痙攣
- 四肢の筋力低下、言語障害
- 鼻または耳からの出血、髄液漏
★軽度の頭痛、悪心、めまい、記憶や集中困難といった症状は頭部外傷後によくみられるものであり、再診の必要はない
★少なくとも３日間は飲酒を控える
★約２週間は新たな頭部外傷の危険のある運動は避ける
★鎮痛薬は使用しない（アセトアミノフェンのみ鎮痛薬として使用可能）
多少スポーツによる脳震盪の復帰プログラムとの相違もあります。全員が接触プレーを含む練習をする前にメディカルチェックを受けられるとはかぎりませんので。
その辺はケースバイケースとなります。
実は頭をぶつけたときにCTを撮影しなくていいくらいの頭部外傷のカテゴリーもあります。（＝軽微な頭部外傷）
軽微な頭部外傷について：頭蓋内合併症心配なし
この患者群は頭蓋内合併症の危険が全く存在しない。
以下の項目をすべて満たす患者です。
- 意識消失および健忘なし
- GCS １５
- 神経症状なし（局所の頭痛は含めない）
- 神経学的異常所見なし
- 陥没骨折、頭蓋底骨折、穿通性外傷の臨床症状なし
こういう人は頭部CTは撮影しなくていいです。
しかし「例外のないルールはない」ということわざもありますので、
受傷に相関しない頭部外傷の危険因子：CTとることが多い
上記のケースでは頭部CTを撮影する閾値が低くなりますので、たとえ大丈夫そうに思えても念のため検査をしたほうが良いかもしれません。
※上記抗血栓薬とはいわゆる血をサラサラにする薬のこと
※凝固障害を伴う疾患とは、白血病、紫斑病、血友病など。また重度の肝障害も含みます。
最後に
頭部外傷には、通常CT検査の必要のない軽微な頭部外傷と呼ばれるものから、軽症でも入院を要するものまであります。特にスポーツ関連のものについては学校教員の方も含めて認識しておいて損はないと思います。
頭部外傷はしないに限りますが、スポーツの秋、そしてこれからゲレンデに出かける方など気をつけてお楽しみください。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
透析患者ではLDLコレステロールが「悪玉」とは言い切れない理由
LDLコレステロールというと、みなさん「悪玉コレステロール」というイメージがあるかもしれません。検診でもLDLコレステロールが高いと、薬を飲みましょうと言われたりますよね。
ところが、今回はそんな嫌われ者のLDLコレステロールが高いほうが良いケースもあるよ、という話です。前半はわかりにくいかもしれないので、後半の「まとめ」から読んでもいいかもしれません。
大事なことは色文字・太字にしてありますので、そこらへんだけつまんでもいいと思いますよ。
2017 Kidney weeks取材班からの記事がありましたので、紹介します。
Kedney weeksの報告内容
序論
血液透析患者では血清総コレステロール値が死亡リスクと逆相関することがよく知られています。
一般的に、LDL-コレステロール（LDL-C）の高値は脳卒中や心筋梗塞といった病気のリスクとなるため、死亡リスクの上昇につながりますが、血液透析患者にはそれが当てはまりません。
血液透析患者の死亡原因の第1位は心血管疾患ですが、次に多いのが感染症であり、LDL-Cは細菌性毒素の吸収および不活化に働いて、先天免疫に関与している可能性が考えられています。
米・University of California Davis School of MedicineのGeorge A. Kaysen氏らは、こうした観点から血液透析患者のアウトカムに関する国際的なデータベースを解析し、実際にLDL-C高値が感染症による死亡リスクの低下と関連していることを、米国腎臓学会・腎臓週間（ASN Kidney Week 2017、10月31日～11月5日、ニューオーリンズ）で報告しました。
研究の方法
2000年1月1日〜12年12月31日に血液透析を開始し、少なくとも1回は血清脂質などの測定が行われている患者1万4,650例（男性60.2％）を対象とした。最終の測定から4年後までの全死亡、感染症による死亡、心血管疾患（動脈硬化性疾患）による死亡を追跡して、血清脂質との関連を時間依存性共変量のCox回帰モデルで解析した。
結果
その結果、炎症マーカーであるC反応性蛋白（CRP）や好中球/リンパ球比（NLR）を含む多変量モデルにおいて、LDL-C高値、HDLコレステロール（HDL-C）高値、トリグリセライド（TG）高値は、いずれも全死亡リスクの低下と関連していた。また、LDL-C高値は感染症による死亡リスクの低下とも関連していた（。HDL-C高値も透析歴をモデルに含めると感染症による死亡リスクの低下と関連していた。
血液透析患者の動脈効果はLDLコレステロールよりも炎症が関与している
今回の解析で、HDL-C高値は動脈硬化性疾患による死亡リスクの低下と関連していたが〔ハザード比（HR）0.44、95％CI 0.33～0.60、P＜0.0001〕、LDL-C高値（同 0.92、0.83～1.01）やTG高値（同 0.99、0.82～1.21）が動脈硬化性疾患による死亡リスクを上昇させることはなかった。
血液透析患者においてLDL-C値が高いほど生命予後が良いのは、栄養状態の反映と考えられてきたが、LDL-Cが高値であるほど全死亡の他、感染症による死亡が減少しており、Kaysen氏らは「そのことが血液透析患者ではLDL-Cの低下が必ずしも予後の改善につながらないことの理由ではないか」と指摘している。血液透析患者における動脈硬化性疾患ではLDL-Cよりも炎症の関与がより大きく、炎症そのものや細菌性毒素などが炎症を起こすプロセスの抑制がより重要な可能性があるという。
という、ここまでほとんど抜粋に近いんですけど。。。
大事なのは、
血液透析患者においては、確かに心筋梗塞や脳卒中などの動脈硬化性疾患のリスクが高いけれども、一般にそれらのリスクと言われるLDLコレステロールが高い方が逆に生命予後がいい（中性脂肪、HDLコレステロールも高くていい）ということ、感染症だけでなく動脈硬化の原因としても炎症の抑制が重要であるということですね。
個人的な意見
で、これが、臨床にどう活きるか個人的な意見を述べますと、
スタチンなど脂質系の薬を減らせる可能性がある
「透析患者 → 脳卒中や心筋梗塞のリスク → LDLコレステロール下げなきゃ！」
と考えていたら、むしろ色々と薬が増えそうですが、逆に薬を減らす動機になりますよね。だって、LDLコレステロール、中性脂肪も高くていいんだから。しかも透析患者死亡原因第２位の感染症もLDLコレステロールが高いほうが少ないときたら…ねぇ。
そもそも、透析患者さんは飲んでいる薬の量が多いので、薬を少しでも減らすことができたら、それはうれしいことですよね！
アスピリンを飲んでいると効果あるのかも？
アスピリン（バイアスピリン）は炎症を抑える働きがありますが、血をサラサラにする薬として透析患者さんは脳梗塞や心筋梗塞の再発予防に使用していることがしばしばあるのです。他にはシロスタゾール（プレタール）やクロピドグレル（プラビックス）など。
なので、もし、アスピリンの抗炎症作用が透析患者さんの予後を上記の理由で改善するとしたら、もしかしたら透析患者における抗血栓療法（血をサラサラにする治療）の方針が変わるかも…なんて。
ちなみにアスピリンの内服で妊孕性が向上する（妊娠しやすくなる）という報告もあります。不妊の原因として炎症が関与しているというのが理由のようですけど。まぁこれは、鵜呑みにしなくていいかなと。胎児の影響もありますし。一般的に器官形成期の妊娠２８−５０日は飲まない方がいいですし、低用量アスピリンでも妊娠２８週までにはやめたいですね。
まとめ
- 透析患者においてはLDLコレステロールをはじめ、中性脂肪やHDLコレステロール高値の場合の管理も厳格である必要はないかもしれない
- 上記の理由で、透析患者においてスタチンなど脂質異常症の治療薬を減薬/中止できる可能性のほか、炎症を抑制する投薬が予後を改善できるかもしれない
- また、脂質異常の治療薬の減薬は肝臓で代謝される薬が多くなりがちな透析患者にとって肝障害のリスク軽減のほか、多剤内服による副作用、服薬管理上も利益があると思われる。
今回は以上です。
脂質異常、スタチンに関してはこんな記事も書いています。
片頭痛治療薬トリプタンが効かないときの７つのチェックポイント＋α
こんにちは。
今回は片頭痛患者さんでたまにある
「先生、この高い薬（トリプタンのこと）、効かないんですけどーーー」
と言うケースで考えたいことを簡単にまとめてみたいと思います。
そうなんです、トリプタンは１回分が1000円近くする高い薬です。（３割負担でも300円）なので効かないと患者さんから文句がくることがあります。おっしゃること、ごもっとも。
さて、トリプタンが効かないときのポイントについて早速見ていきましょう。
- １：そもそもその頭痛は片頭痛だった？
- ２：服薬のタイミングは適切か？（早すぎ or 遅すぎ）
- ３：トリプタンの血中濃度は十分であったか、吐き気はあったか
- ４：月経時片頭痛では？
- ５：二次性頭痛では？
- ６：初回の服用で結論を出していないか？
- ７：片頭痛の原因となる薬物は使用していないか
- チェックポイントのプラスαとして
- 最後に
１：そもそもその頭痛は片頭痛だった？
緊張性頭痛など他の頭痛の可能性はどうでしょうか。たまに脳腫瘍の患者さんで片頭痛を持っている人も見ますが、脳腫瘍による頭蓋内圧亢進症状の頭痛なのか片頭痛なのか、それとも緊張性頭痛なのか…判断にまよう場面もあります。
多分、脳腫瘍が３割：片頭痛７割とかクリアカットにはいかないんだと思いますけど。
そして、50歳代からの初発頭痛はまず片頭痛ではないですからね。
- 頭痛などの症状が７２時間以上続く、視覚・聴力・構音障害などの症状が１時間以上続く
- 突然の頭痛、神経症状がある
- 発熱、全身症状がある
上記のような症状も片頭痛ではないです。すぐ病院いきましょう（場合によっては救急車）
２：服薬のタイミングは適切か？（早すぎ or 遅すぎ）
前駆期に服薬ましょう。痛み始めのときです。
そして頭痛がMAXまできてしまうとあまり効果がありません。
ちなみに制吐剤（吐き気どめ）や消炎鎮痛剤（ロキソニンとか）を服薬するなら予兆期あたりがいいみたいです。
（他院HPより転用）
３：トリプタンの血中濃度は十分であったか、吐き気はあったか
悪心・嘔吐がある状態でのトリプタン内服はいまいちなんですね。発作中は吸収が低下するのです。対策としては、はじめから２錠内服（マクサルトは１錠）したり、制吐剤を使用する他に、注射剤（自己注射）を行うという方法もあります。確かに内服が一番簡単ですが、点鼻薬や注射薬もありますので、剤形を変えることを考慮してもいいと思います。
４：月経時片頭痛では？
月経時片頭痛は基本的にまず消炎鎮痛剤とナラトリプタン（アマージ）を使用します。排卵の時期や、月経前〜月経終了まで続いたりしますので、女性の場合は片頭痛というよりは生理に付随したいつもの不調…くらいに思っている人もいるかもしれませんが。
５：二次性頭痛では？
- 副鼻腔炎、精神疾患など他の原因はなかったでしょうか。 → あればその治療を行いましょう。
- 薬物乱用頭痛ではないのでしょうか。実はトリプタンの使用方法が適切でないために薬物乱用頭痛を引き起こしてしまうこともあります。鎮痛剤やトリプタンを一月に１０回以上の使用が３ヶ月以上続いている場合はリスクありです。
６：初回の服用で結論を出していないか？
３回は試してください。効かなければ別のトリプタンを考えましょう
７：片頭痛の原因となる薬物は使用していないか
⬇片頭痛を誘発する薬で代表的なものは下記
- SSRI（パロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラム、フルボキサミン）
- PPI（オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾールなど）
- 経口避妊薬 ・閉経後HRT（ホルモン補充療法）
- 鼻粘膜血管収縮薬（ナファゾリン、テトラヒドロゾリン・プレドニゾロン配合、トラマゾリン）
- オピオイド
★抗うつ薬、胃薬、ピルなど飲んでいる人は要チェックです！ただ、他疾患の治療などでどうしてもやめられないケースもあると思います。主治医に相談してください。
チェックポイントのプラスαとして
片頭痛の原因となるライフスタイルは
- 不規則な食事
- 不規則な睡眠
- カフェインの不規則摂取
- ストレス
…ということで、いろいろ不規則にするとよくないのです。また、女性では生理の前や生理中に多いです。つまり、片頭痛は環境・ホルモンの変化・不規則な食事・睡眠・カフェインと関係すると言えます。運動は規則正しい生活になる良い方法ですね。
患者指導として
- 規則正しい生活（主に食事・睡眠、運動）
- カフェインをとらない
となるでしょうか。コーヒー大好きな人…いますよね？カフェイン摂取はやめられなければ規則的に飲むべきのようです。カフェインは頭痛に有効なときもありますが（市販薬にはよく入っています）、日常的なカフェイン摂取は慢性片頭痛の原因にもなるみたいですよ。
ちなみにいまはデカフェ（カフェインレス）のコーヒーもありますし、緑茶も水出しにすればカフェインを減らせますので、医師からカフェイン摂取を控えるように言われてしまった場合の代わりもありますね。（ちょっと無理ありますか？）
最後に
トリプタンが効かないときは、服薬のタイミング、片頭痛を増悪させる薬物の有無やライフスタイル、そもそもその頭痛は通常の片頭痛でよいかなどを考えることが大事です。片頭痛はトリプタンだけでなく予防薬も適宜使いながら患者さんに合わせて治療していきます。困ったら、まずはお医者さんに相談しましょう。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
こどもの頭痛のみかた〜診断のポイントから治療まで〜
今回は子供の頭痛のみかたです。
こどもの頭痛は精神的なものと誤解され、学校や家庭で不当な扱いを受けていることが多いです。まず、小児にも片頭痛は多いこと、そしてそれは大人とは違い典型的な症状が出にくいため、慣れた小児科の先生にはわかっても、案外我々脳神経外科でさえ見落としてしまうことがあります。
まずポイントを列挙します。
- 小児の頭痛は早くて２歳後半からうったえる
- 小児の１次性頭痛は片頭痛と緊張性頭痛がほとんど
- 外来を受診する児は圧倒的に片頭痛が多い
- 片頭痛患児では母親の８割が片頭痛
- 片頭痛の持続時間は１−７２時間（大人は４ー７２時間）
- 前頭側頭部の痛みなら両側性でもよい
小児片頭痛の特徴：大人と違い、典型的な症状が出にくい！
- 男女同頻度（大人は女性が多い）
- 頭痛の持続時間は短１−７２時間と短い（大人は４−７２時間）
- 両側性
- 前頭部が痛い
- 拍動性（ドクンドクンと脈打つ感じ）がない
- 朝、発作的な頭痛が多い（さぼりと誤解されがち）
また新国際基準で
- 周期性嘔吐症
- 腹部型片頭痛
- 良性発作性めまい
が加わりましたので、参考までに診断基準を記載しておきます。
周期性嘔吐症
A BおよびCを満たす発作が５回以上ある
B １時間〜５日間つづく強い悪心と嘔吐の周期性発作
C 発作中の嘔吐は１時間あたり４回以上で１時間以上続く
D 発作間欠期は無症状
E その他の疾患によらない
腹部型片頭痛
A B〜Dを満たす発作が５回以上ある
B １〜７２時間持続する腹痛発作（未治療もしくは無効の場合）
C 腹痛は以下の特徴をすべて満たす
１．正中部、臍周囲もしくは限局性の乏しい
２．鈍痛もしくは漠然とした腹痛
３．中等度から重度の痛み
D 腹痛中少なくとも以下の２項目を満たす
１．食思不振
２．悪心
３．嘔吐
４．顔面蒼白
E その他の疾患によらない
良性発作性めまい
A Bを満たす発作が５回以上ある
B 前触れ無く生じ、数分〜数時間で自然軽快する
C 発作間欠期は神経所見、聴力・平衡機能は正常
D 脳波正常
下記に参考として小児の頭痛のガイドラインを載せておきます。
http://www.jhsnet.org/GUIDELINE/gl2013/271-289_7.pdf
小児片頭痛の治療：大人とは少し違います
急性期治療
予防治療薬
- シプロヘプタジン（ペリアクチン）：10歳以下肥満がなければ就寝前に2-4mg内服
- アミトリプチン（トリプタノール）：緊張性頭痛合併例、不安・うつ要素あれば使用。5-10mg 就眠前投与で開始し、1mg/kg/日まで増量
- バルプロ酸（デパケン、セレニカ）：※
- ロメリジン（ミグシス、テラナス）：中学生以上で使用
- トピラマート（トピナ）：※、就眠前15-25mgで開始、50mgを一日２回内服へ
※ちなみにバルプロ酸、トピラマートなど抗てんかん薬を内服している女児は生理がきたら、葉酸の内服もしましょう。国際基準では「女性の葉酸内服は月経開始から閉経まで」です。←葉酸欠乏により胎児奇形のリスクとなるため。
上記は医療者向けのメモ書きのようでわかりにくいかもしれませんね。ざっと薬の名前とそれがどういく意図で使用されているが伝わればいいかなと思います。
小児の慢性連日性頭痛：心理社会的要因の関与
大人でも厄介ですが、子供でも慢性連日性頭痛はあります。生活に支障がでることが多く、多くは慢性片頭痛か慢性緊張性頭痛です。薬物乱用頭痛はまれです。小児では「心理社会的要因」の関与した頭痛が多く、不登校につながります。学校での人間関係、家庭内の問題、性格上「いい子」はストレスを溜め込んでしまいます。
親子のカウンセリングで心の葛藤が言語化できると頭痛が軽減します。
こればっかりは我々だけでなくケースワーカー、カウンセラー、心療内科医、精神科医、小児科医など他業種での連携が大事になります。
小児一次性頭痛の簡易診断アルゴリズム
藤田光江先生の著書より、非常にわかりやすい図がありますので紹介させていただきます。
まとめ
- 小児の頭痛にも片頭痛は多い（特に母親が片頭痛持ちの場合）
- 初期には周期性嘔吐症など頭痛のない片頭痛から始まる。
- 小児の頭痛は心理社会的要因が関与していることも多く、カウンセラー、小児科医など他業種との連携が大事
- 適切な診断、治療のために保護者・学校職員も含めた啓蒙が必要
- 髄膜炎、もやもや病などの二次性頭痛も忘れない
見慣れていない小児科医、神経系医師（脳神経外科、神経内科等）では片頭痛を見逃す可能性や、ただしく治療がなされないことがあります。保護者の方の「もしかしたらうちの子も…」という気づきが解決につながることもありますので、今後もいっそう認知してもらいたいと考えています。
また、稀ではありますが、もやもや病という病気の症状として頭痛が起こることも有りますので、そのような場合はMRIをとることも考えなくてはなりませんね。発熱があれば、髄膜炎も…このへんは小児科医や神経系医師はまず見落とさないでしょうけど。
本日はここまでにいたします。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
月曜日の朝ーでもジムのパワーラックがすぐいっぱいになる理由
こんにちは。
今回は雑談です。
私はゴールドジム会員でありまして、出勤前の筋トレはもはや大事なライフワークです。月曜の朝は筋トレで代謝アップ、男性ホルモンアップでしょう！
下記のごとく、以前別のブログでも少しお話しましたね。
私の筋トレメニュー：大したことありませんが…
基本的に、ジムではビッグ３（デッドリフト、ベンチプレス、スクワット）を基本に数種目追加してオールアウトを目指します。
外科医はせっかちさんなので、短い時間で効率よく鍛えたいのです。
ビッグ３とよばれる上記３種目は必要でしょう。
で、現在は週に２回のジム＋週１−２回のランニング、週１−２回の自宅トレをルーティーンとしています。
ジムメニューは
＜脚＞
- バーベルスクワット：ウォームアップ＋メイン（５回×５セット）
- レッグプレス：立てなくなるまで
＜胸＞
- ベンチプレス：：ウォームアップ＋メイン（５回×５セット）
- プッシュアップ：姿勢が保てなくなるまで
- たまにスミスマシンでバックランジ：１５回×３セット
＜背中＞
- デッドリフト：ウォームアップ＋メイン（５回×５セット）
- ラットプルダウン：20kgの重さが引けなくなるまで
という感じです。ビッグ３のあとの追い込みに何セットもやるので各パーツに25分くらいかかってしまいます。
自宅ではダンベルフライなど肩のトレーニングや、腹筋関係が多いですね。
筋トレをやっていない人からすれば知らない単語ばかりでしょう。
さて本題です。
なぜ月曜はパワーラックが混むのか
理由１：月曜をトレーニング日にしている人がそもそも多い
みなさん土曜か日曜のどちらかをオフにしているんですよね。そして週末と違って飲み会の予定も入りにくいので月曜のジムは混むのかなあと。月曜って、週のはじめって感じがしてなんとなく筋トレも月曜日から…でしょうか。
理由２：体力が回復しているためハイボリュームなトレーニングをしやすい
土日休んで体力が回復しているため、私のように一日に詰め込む人には月曜日にトレーニングするのはタイミング的にも良いです。
理由３：高強度トレーニングといえばバーベルスクワット
日によって、鍛えるパーツを分けている人では一番精神的にも体力的にも辛いのは脚トレの日でしょう。ゆえに月曜はそんな人たち脚トレをしたくなる日です。脚トレといえばパワーラックを使用したバーベルスクワットが代表的です。
理由４：複数の種目を一日に行う場合でもバーベルスクワットから始める人が多い
そもそも複数の種目を一日にやる場合は一番体力消費の激しい脚トレ、とくにパワーラックをつかったバーベルスクワットからやろうという気になりますよね。そしてベンチプレスをはさんでデッドリフト…でしょう。なぜならスクワットとデッドリフトはフォームによって使う筋肉が重なるので続けて行うのは大変だからです。
ハイバースクワットとスティフレッグデッドリフトという組み合わせなら使用する筋肉の差別化ができますが。
まぁでも、単純に自分の周りにも月曜は脚トレって人は多いです。
他に理由ありますか？（あったら教えてください）
まとめ
ということで、月曜の朝一でもパワーラックが混む理由は、
①筋トレ日にしている人が多い（飲み会等の予定が少ない）
②前日休んでいる人が多いため、高強度のトレーニングをする人の割合が多い
③高強度トレーニングといえばパワーラックが必要なバーベルスクワット
④複数の種目を一日に行う場合でもバーベルスクワットから始める人が多い
ですね。
なので、私は最近はベンチプレスから始めています。
器具の譲り合い大事ですよ。パワーラック、１時間くらい占領する人いますもん。。。
やりたい気持ちわかるけどさ。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
