脳外科医もつの日常

30代、中堅?脳神経外科医の日々のつぶやき。医療、プライベート、趣味など気ままに書いていきます。

ある日の外来の話〜ふらつきで悩む患者さん、いらない薬はバッサリ切る!〜

 外来に来た患者さんの話です。

 この方は転居に際し、今まで通院していたかかりつけ医の紹介状をもって私の外来に来院されました。
なんでも、脳梗塞の既往があるから…らしいです。

 一般的に脳梗塞後しばらく経った患者さんは頸動脈狭窄症や頭蓋内の血管狭窄など、今後手術を行う可能性のある方につきましては定期的な画像検査(MRI、CT、エコーなど)は脳神経外科外来で行うことがありますが、日々の投薬については開業医の先生に一任することが多いと思います。
 というのも、脳梗塞を経験した患者さんは高血圧、脂質異常症、糖尿病、心不全などの薬を飲んでいることが少なくなく、再発予防も血をサラサラにするお薬(抗血栓薬)を継続することも含めて内科的管理が中心になるからです。

脳梗塞脳出血はやはり高齢者におおく、患者さんは頭以外の病気もいつなってもおかしくありませんので、そういった意味でもやはり相談しやすい開業医の先生、いわゆるかかりつけ医を作っていただくのが良いを考えます。



 患者さんは80代女性でふらつくときが今でもあるという相談もされました。

内服は
血圧の薬(ドキサゾシン)、糖尿病の薬2剤(メトホルミン、チアゾリジン)、抗血栓剤2剤(チクロピジン、シロスタゾール)、高脂血症の薬(スタチン)、貧血の薬(鉄剤)など漢方も含めれば計7種類飲んでいました。

 びっくりしたのは抗血栓薬を2つも飲んでいたことです。現在、安定した脳梗塞の患者さんについては血をさらさらにする薬(抗血小板剤について)は1剤で良いとなっていますし、以前の私のブログでも記載しましたが、後期高齢者は消化管出血を起こしやすい理由で血をサラサラにする薬と一緒に胃薬を使うべきですが、それがないのです…2剤も飲んでいるのにですよ!。
聞くと、脳梗塞といわれたのはただめまいがあったからというだけでもう10年以上も前の話と言うじゃありませんか。
MRIでも過去の脳梗塞の痕跡や頭の血管に狭いところもありません。以前のめまいは脳の血流が原因ではない気がしました。そして糖尿病の検査もHbA1Cは5.9%。これもブログで記載しましたが、高齢者の2型糖尿病はHbA1Cは7.5%を超えていてもいいのです。

そういった点から

  • ふらつきは脳の問題ではなく多剤内服の可能性がある
  • 高齢者でふらつき、転倒してしまうと骨折や頭蓋内出血のリスクがある
  • 患者は2剤も血をサラサラにする薬を飲んでいて出血しやすいばかりか、そもそも脳梗塞ではなかった可能性も高い。
  • 血糖値は高くないため、糖尿病の薬は減薬できるし、そうすることで多剤内服による副作用の問題も多少解決できる


ということでまず、

  • チクロピジンとシロスタゾールという2つの血をサラサラにする薬は中止。
  • 採血でコレステロール血も高くなかったため一旦スタチンも中止。貧血も改善しており、一旦中止し、次回の採血結果をみる。
  • 血圧も高くなかったためドキサゾシンも中止。
  • 糖尿病の薬は副作用が多彩なチアゾリジンは即中止、メトホルミンも中止してみて次回の採血で血糖値が高ければ再開

・・・とし、結局漢方以外何も飲まないことになりました。


次回の採血で貧血の値、血糖値、脂質の値次第では一部再開もありえますが、ひさびさにこんなに内服薬を整理しました。


この手の相談は少なくないです。
「ふらつき、めまい」で脳外科へ紹介される先生は多いのですが、実はご自身の処方の多さが患者さんの不調の原因になっている…なんてこともあるかもしれません。

高齢者は出来れば内服は5つ以下にしたいですね。心臓関係の薬は減らしにくいのでそこは詩のしょうがないと思いますが。

今回に関連した過去記事は下記です。

motsutaro.hatenablog.com
motsutaro.hatenablog.com
motsutaro.hatenablog.com




最後まで読んでいただきありがとうございました。

脳ドック等で未破裂脳動脈瘤と言われたら?〜精神的問題、生命保険の問題が生じる!?〜

こんにちは。

今回は非常に大事な話題についてお話します。

我々脳神経外科の外来でよく経過観察する患者さんで未破裂脳脈瘤の方がいます。

 

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未破裂脳動脈瘤については色々なホームページに載ってますので、ここでは簡単な記載にとどめておきます。ご存知の方は読み飛ばしていただいてかまいません。

 

未破裂脳動脈瘤について:基本事項

未破裂脳動脈瘤とは?

脳の動脈にできる小さな膨らみ(=瘤:こぶ)のことです。

成人では100人のうち数人がもっており、MRIやCT検査でたまたま発見される場合がほとんどです。中には動脈瘤が神経を圧迫してその障害を生じてみつかる場合もあります。

ウィリス輪という脳の底部にある動脈の分岐部にできることが多いです。(下図参照)

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未破裂脳動脈瘤を放置したらどうなるの?

基本的に無症状ですが、破裂するとクモ膜下出血を発症します。

クモ膜下出血は発症すると死亡もしくは重篤な後遺症を生じてしまう非常に怖い病気です。

転帰は、

  • 発症してから病院に到着する前に亡くなる方・・・25%
  • 病院到着後に死亡もしくは重度の後遺症の方・・・30%
  • 何らかの障害はあるものの身の回りのことは自立できる人・・・25%
  • 障害なく回復する人・・・25%

くらいです。

ですから、病院到着後に医師の説明では「死亡1/3、寝たきり1/3、社会復帰もしくは自立が1/3」と説明されることが多いようですが、おおよそ間違ってはいないと思います。

未破裂脳動脈瘤からのクモ膜下出血の発症率については瘤の位置や形状、大きさにより変わりますので一概にまとめるのは難しいのですが、ざっくり言うと年に1%程度と患者さんには説明しています。

 

どんな未破裂動脈瘤が危険性が高いのか?

  • 大きい(7㎜以上)
  • 後ろ側の瘤(脳底動脈瘤、内頚動脈ー後交通動脈瘤
  • 前交通動脈瘤
  • 形が不整、ブレブを伴う(瘤からまた小さな瘤がでている)など
  • 複数ある
  • 高血圧、喫煙、多発性嚢胞腎
  • 家族歴(特に兄弟にクモ膜下出血がいる)

などです。

 

未破裂脳動脈瘤の治療は?

開頭手術と血管内手術があります。

開頭手術

全身麻酔で、頭を切って、直接脳をかき分けながら、脳の奥にある動脈瘤の根元にクリップをかけて瘤への血流を遮断することで破裂予防する方法が一般的です。しかし瘤の根本でクリップをかけることが困難な場合は大本の血管をクリップで閉塞させたり、それにバイパスを併用する方法もとることがあります。

血管内手術

カテーテルを瘤の近くまで進めて、コイルという金属を瘤に詰めて瘤への血流を遮断する方法です。バルーンやステントを使用することもありますし、近年ではフローダイバーターという大きなステントを瘤をまたぐように大本の血管に留置して瘤をゆっくり閉塞させる方法も一部の施設では行われています。

また、開頭手術同様に瘤自体にアプローチできない場合は、コイルで大本も血管つめるインターナルトラップという方法もとることがあります。

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さて、未破裂脳動脈瘤の概略、治療につきましてはここまでにしてようやく本題に入ります。

 

脳ドック等で未破裂脳動脈瘤がみつかった!!

まず、脳ドックはむやみにやるべきではないと考えます。

 

以前ブログでお話したchoosing wiselyの話です。

 

motsutaro.hatenablog.com

 

そこにはこう書いてあります。

 

クモ膜下出血の家族歴のない人や脳動脈瘤のできやすい遺伝性疾患をもっている人でなければスクリーニングでの画像検査は習慣的にするべきではない

と。

動脈瘤のできやすい遺伝性疾患とは具体的に言えば

  • 多発性嚢胞腎
  • エーラスダンロス症候群 タイプⅣ
  • マルファン症候群
  • 弾性線維性偽性黄色腫

など。なんだか難しいし馴染みのない病気ですね。上記の中で多発性嚢胞腎やマルファン症候群は個人的には何度も経験がありますが。

そして、家族歴につきましては、3親等以内に2人くらいで考えています。

 

なので、上記の疾患や兄弟・親・いとこなどにクモ膜下出血が2人以上いれば家族歴ありとなるわけです。

 

未破裂脳動脈瘤と診断された場合の患者側の不利益は?

①患者さんのうつ症状、不安感が強くなることがある。

そりゃそうでしょう。破裂したら半数が死亡もしくは寝たきりになると言われるのですから。我々もその点は配慮して患者さんには説明しなくてはなりませんし、患者さん側のうつ症状などが強ければカウンセリングも考慮しなければなりません。

 

②保険において謝絶体になる

まず、

謝絶体とは?

→ 生命保険契約加入申込を行った被保険体の健康状態などにより危険の度合が高く、契約の引き受けができない場合をさします

 

ですので、保険加入後も告知義務が生じたり、新たに保険に加入しようとしても困難になってしまうケースがでてしまします。動脈瘤治療後5年経過していなければ保険加入が認められないなどもありますので、とりあえず未破裂脳動脈瘤と診断されたら、加入している保険会社の条件など確認するといいと思います。

 

 

外来での面談で伝えること、手術適応の考え方

これは文献やその施設ごとの方針などもありますが、

まずざっくりと、言います。UCAS JAPAN(ユーカス・ジャパン)という脳外科医だったら知らない人はいないだろうという超有名な報告があります。

これは日本において3mm以上の未破裂脳動脈瘤をもつ成人5720人、計6697個の動脈瘤を対象に見ていったところ、クモ膜下出血発症は111人、年間の出血率は0.95%だった。クモ膜下出血発症リスクは動脈瘤の形状、大きさ、場所による。

という内容です。

 

大きさ>3-4mmの破裂率を1とすると

  • 5-6mmは1.13倍
  • 7-9mmは3.35倍
  • 10-24mmは9.09倍
  • 25mm以上は76.26倍

 

場所>中大脳動脈瘤を1とすると

 

形>瘤の不整な突出がある場合は1.63倍

 

となります。

 

なので外来で患者さんと話する際、例えば40歳、脳ドックで内頚動脈ー後交通動脈分岐部に5mmで不整形の瘤がみつかったとしたら、

3-4mm 普通の中大脳動脈瘤よりも 1.13x1.9x1.63=3.5倍のリスクがあるということを念頭に置きながら説明します。

 実は年間の出血率に関してはUCAS JAPANの論文に表がでていますので、実際は私をそれを参考にすることもあります。その表では上記の動脈瘤は年間破裂率は1%です。なので日本人女性の平均寿命87際まで生きると仮定すると生涯破裂率は1%×47=47%ということですね。(実際は数学的にもう少し数値は変わりますが)

 

 

 結局のところ脳ドック学会や、脳神経外科学会のホームページをみますと

未破裂脳動脈瘤の自然歴(破裂リスク)から考察すれば、原則として患者の余命が10~15年以上ある場合に、下記の病変について治療を検討することが推奨される。

  • ①5~7mm以上の未破裂脳動脈瘤
  • ②上記未満であっても、
    • A. 症候性の脳動脈瘤
    • B. 後方循環、前交通動脈、および内頚動脈-後交通動脈部などの部位に存在する脳動脈瘤
    • C. Dome/neck aspect比が大きい・不整形・ブレブを有するなどの形態的特徴をもつ脳動脈瘤

 

だそうですね。

なので、

70歳前後までで、瘤が大きくて、場所が悪い、形が悪ければ手術を考えましょう

ということです。

 そうはいっても手術にはリスクもあるし、診断されることによる精神的負担や保険の問題を考えると個人的には、はたして患者さんが脳ドックでハッピーになるのかなぁと思ってしまいます。

治療せずにずっと画像検査だけみていくようなケースもあるわけですし。毎年動脈瘤が変化しているかドキドキなんて…どうですか?私は嫌です。

 

そう考えるとやはり、話はもどりますが、

家族歴や遺伝性疾患などのリスクのない健康な人は脳ドックはむやみにうけない

ということにつきる気がします。

 

今回の話のまとめ

・未破裂脳動脈瘤は1%が破裂して、半数が死亡もしくは寝たきりになるくも膜下出血を発症することになる

・未破裂脳動脈瘤は数%の大人はもっているが、偶然MRIやCTで見つかるとクモ膜下出血になるかもしれないという不安感やうつ症状の原因となりえる他に、治療されるまで保険加入が困難になってしまうケースがある

・治療のリスク、検査も含めた金銭的負担なども上記と合わせると、家族歴や遺伝性疾患ない健康な人はむやみに脳ドックを受けなくてもいいかもしれない

 

ちなみに、未破裂脳動脈瘤で手術せず外来でみていく場合は、血圧管理・喫煙を控える・過度の飲酒を控えるように言われると思います。そしてはじめは検査が少し頻回になるかもしれません。一回の検査ではその瘤が大きくなってきているものか、ずっと大きさの変わらないものか判断できないからです。

 

 

以上です。

 

最後までお付き合いいただきありがとうございました。

 

 

 

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 一時期、一世を風靡したヒアリの問題について対処法など書いています。

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脳出血で失明した患者さんの話、繰り返す脳出血アミロイドアンギオパチーについて
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血をサラサラにする薬は高齢者は飲んだほうがいい、ちゃんとした論文がでたのでレビューしてます。

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食べ順ダイエット成功のポイントは野菜ではない!〜食前のホエイと最後の糖質が良い?〜

はい、こんなこと書くと多くのブログから「はぁ?」と言われそうですが、そんなことにも負けずに記事は進んでいきます。

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はじめに

近年、血糖の急激なアップダウンが太りやすいということは認識されつつあります。

インスリンの分泌を抑えることが、太りにくさに関係していて、血糖の変動が少ない食事への関心が高まっています。低GI食品など、まさにコレでしょう。

 

そして糖尿病患者さんの治療で大事なのは食後高血糖をコントロールすることであるとも言われておりまして

(←食後の血糖値が高い方が、血管の病気になりやすいという報告:

http://J Clin Endocrinol Metab. 2006 Mar;91(3):813-9. Epub 2005 Dec 13.

日本で広く知られているものは糖質制限食と食べ順ダイエットです。

 

そして日本糖尿病学会なんかも推奨していますが、食べ順ダイエットは別名:ベジ・ファースト(野菜から食べる)とも言われています。

 

で、今回アメリカから欧米人に食べ順ダイエットをやったところ、ベジ・ファースト(野菜を最初に食べる)ではなくカーボ・ラスト(炭水化物を最後に食べる)の方が、食後高血糖に良かったです、という報告がでました。

http://BMJ Open Diabetes Res Care 2017;5:e000440

 

研究の内容をざっくりと

前述の論文は2型糖尿病の男女を

  • ①炭水化物を先に食べる(オレンジジュース+パン → 鶏肉、サラダの順)
  • ②炭水化物を最後に食べる(鶏肉、サラダ → オレンジジュース+パンの順)
  • ③サンドウィッチで食べる(鶏肉+サラダ+パンでサンドウィッチを作りそれとオレンジジュースを同時に摂る)

 

上記3グループで血糖、インスリン、GLP-1、グルカゴンといったものを採血でみていきました。(専門的なので詳しいことは割愛しましね、ここでは)

 

結果は、

②の炭水化物を最後に食べるグループが一番インスリンの分泌を増やさず、食後の血糖も抑制されいてた!!

 

ということでした。

 

カーボ・ラスト(糖質を最後に食べる)の有効性が確定!

今回は欧米の報告ですが、実は食べ順ダイエットに関しては、なんと日本で2つほど報告があります。大阪市立大学関西電力病院のグループです。なので、食べ順ダイエットの有効性については日本人以外の民族でいうと、今回の論文が初めて?かもしれません。

 

大阪市立大学の報告は野菜→おかず→主食と食べるだけでなく、咀嚼回数が20回以上にしなければならないということや低GI食品を意識することが求められるので、必ずしも食べ順だけの効果とはいいにくいと思います。

 

また、関西電力病院のグループは「米→魚」「肉→米」「魚→米」の食べ順でしたが。たしかに食後血糖やインスリンの分泌も抑えられているのですが、肉や魚からたべた人たちでは胃の食物の排泄が遅くなっていて、それが原因ではと言われています。

 

なので、純粋に食べる順番での効果としては今回の報告がよりもっともらしいと考えます。

 

余談ですが、ホエイをとることで食後のインスリン分泌は増えるのに食後血糖は下がる糖報告もあり(http://Diabetologia 2014; 57:1807-1811)なんだかよくわかりませんね。

 

ホエイはプロテインの代表的な成分ですし、筋肉を作るのにはインスリンが必要ですから、間食のプロテインは食後血糖を抑えるし、タンパク質はとれるし、筋肉が育つのに必要なインスリンの分泌も高めてくれるなんですばらしいじゃないか!ってなりますけど、どうなんでしょう。

 

まぁ、いずれにしても民族関係なく食べ順ダイエットの有効性は確定的でしょう。

 

大事なのは、

カーボ・ラスト(炭水化物は最後に)

です。

もちろん、野菜から食べて咀嚼回数を稼ぐことも大事だとは思いますけど。

色々考えたくない人はまずは炭水化物を最後に摂ることからはじめてみてはいかがでしょうか。

 

 

最後まで読んで下さりありがとうございます。

 

 

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高いのに効かない薬飲んでない?高齢者糖尿病の血糖管理と投薬についてのつぶやき

今回は糖尿病です。

前半は糖尿病の概要になりますので、知ってる方は読み飛ばしてください。

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http://JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1034-45. doi: 10.1001/jama.2016.0299.

http://JAMA. 2015 Sep 8;314(10):1052-62. doi: 10.1001/jama.2015.9536.

上記は医療関係者なら大体の人が知っているジャーナルでして、ここの要点は、

 

  • 65歳以上の男性はHbA1Cは7.0以下にしない
  • 70歳以上の女性はHbA1Cは7.0以下にしない
  • 2型糖尿病の第一選択はメトホルミン、第2選択からは不明
  • 高齢者でHbA1Cを7.0以下にすると死亡率が増える

 

ということです。

 糖尿病の基本知識おさらい

そもそもHbA1C(ヘモグロビン・エー・ワンシー)とは?

血液中のヘモグロビンのうちどれくらいの割合が糖と結合しているかを示す値です。過去1−2ヶ月の血糖値の平均を表していますので、普段の血糖が高い人はHbA1Cも高くなり、血糖が低い人はHbA1Cも低くなります。

「今日は検査だから、ご飯は抜いていこう!」としても無駄です、ちゃんとわかります。もちろん、通常の空腹時血糖も合わせて評価しますが。

 

さて、数値の見方ですが、

  • HbA1Cが5.6%未満の人 → 正常範囲
  • HbA1Cが5.6-6.4%の人    → ときどき血糖高い(境界型糖尿病)
  • HbA1Cが6.5%以上の人 → 糖尿病

です。

HbA1Cは血糖の平均値、基準値より高ければ一発で糖尿病の診断です。

 

糖尿病には1型と2型がある

一般的に、膵臓からインスリンという血糖値を下げるホルモンがでます。

このインスリンというホルモンが機能しないと血糖値が高くなってしまうのですが、原因によって1型と2型に分かれます。

・1型糖尿病

膵臓のインスリンを出すベータ細胞が壊れてしまい、そもそも自前のインスリンが少ない。子供、若い人に多く最初はかぜのような症状のことも。治療はインスリン注射。

・2型糖尿病

遺伝的に糖尿病になりやすい人がストレス・肥満・運動不足などをきっかけに発症。自覚症状が乏しく、検診や生命保険加入時に発見されることが多い。インスリンの反応が悪くなったり、インスリンの出るタイミングが悪くなったりしている。

 

糖尿病は何が怖い?

①:3大合併症(網膜症、腎症、神経障害)

まず。上記の如く糖尿病には3大合併症というのがありますが、HbA1Cを6.9%未満に保っていればほとんど予防できます。(腎症は6.5%未満が目標)

<糖尿病性神経障害>

これから起こる人も多いと思います。

足のしびれ、めまい、立ちくらみ、尿が出にくい、男性では勃起障害など。

このうち、脳神経外科的には足のしびれは注意です。糖尿病が原因ではなく足根管症候群という病気のこともあり、これは外科的に治療することができるからです。しかしながら糖尿病専門医や内科の先生の認知も高くないのが課題ですが。気になる方は一度かかりつけ医に相談してみるものいいと思いますよ。

<糖尿病性網膜症>

眼底の血管が障害されて視力が落ちたり、眼底出血を起こして急に目が見えなくなったりします。眼科で定期的な診察と、必要に応じてレーザー凝固術などの治療を行うことで視力の維持ができます。

<糖尿病性腎症>

人工透析の原因第一位です。現在は人工透析があるため、腎不全になっても生きていくことができますが、週3回 1回数時間は透析をしなければならないのです。

 

②:脳卒中、心疾患(狭心症心筋梗塞)、閉塞性動脈硬化症(ASO)など

糖尿病により動脈効果が進むと、上記のような血管の病気になるリスクが上昇します。

HbA1Cが高ければそれだけ早く動脈硬化が進行し、上記の病気になりやすくなるといえます。HbA1C 6.2%以下に厳格に管理するほうが心血管系のイベントリスクを減らせるという報告もあったように記憶しています。

 

本題はここから

さてようやく本題になります。

2型糖尿病の投薬につきまして、最近はDPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬など多彩な薬剤が出回り、製薬会社は特に高価な薬剤を推奨することが多いようです。実は私もDPP-4阻害薬というのを好んで使用していた時期があります。

薬価に関して

メトグルコ(メトホルミン)は16.7円/500mg錠(一日750mg-1500mgで維持)

ジャヌビア(シタグリプチン DPP-4阻害剤)は136.5円/100mg錠

フォシーガ(ダパグリフロジン、SGLT2阻害薬)は202円/5mg錠

と、一日量を考えるとどうしてもメトホルミンよりも高い…。

 

高齢者はHbA1C 7.5-9.0%が利益が最大で、害は最小!

 先に紹介しました論文の要旨はこうです。

 

HbA1C 7%未満にする強化血糖コントロール療法に関して、

高齢者はHbA1C 7%未満にしても10年間は脳血管イベント(脳卒中心筋梗塞)は減少しない。(80歳以上は除外されており不明)

HbA1C 7%未満にしても8年以内はそうじゃない治療をした人と比べて糖尿病性腎症・網膜症に差はない。8-15年は有効性不明、15年以上なら有効性あるかも。

 

つまり余命が15年以内なら、がっつり血糖下げなくて良いのです。日本人の寿命は男性 80歳、女性87歳ですから、男性なら65歳以上、女性なら大体70歳以上は血糖下げすぎなくていいいということになります。

HbA1Cが9%を超えると、多尿・脱水など悪いことも起きますので、HbA1Cの管理は7.5-9.0がマルですね。

 

しかもACCORD試験で高齢者でHbA1cを7%以下にする強化血糖コントロールを行なうと死亡率が増加する」という結果もでました。よかれと思ってやってたことが逆効果に!Wow!!

 

ということで介護保険開始年齢の男性65歳、女性70歳になったら血糖コントロールはがんばりすぎないに限りますね。

 

これがどういう意味をもつか考えてみましょう。

 

(症例提示)

80歳代、女性、2型糖尿病で治療中。HbA1C 6.8%

内服はDPP-4阻害剤、メトホルミン、SU薬、チアゾリジンが入ってました。

 

  • チアゾリジンは心不全骨粗鬆症など副作用多彩ゆえ中止!
  • DPP-4は値段高いわりに効果乏しいので中止!
  • メトホルミンとSU薬は継続するけど、SU薬は低血糖発作を起こすことがあるので、そうなったら中止!

 

とできます。

血糖降下作用は、

  • DPP-4阻害剤はHbA1C 0.5-0.8%低下
  • SGLT-2阻害剤はHbA1C 0.5-0.7%低下
  • メトホルミン、SU薬はHbA1C 1-2%低下

ですので、DPP-4阻害剤やSGLT-2阻害剤は薬価高いだけにコストパフォーマンス悪いですね。

 

こうやって、色々薬を減らして、メトグルコだけになってもHbA1Cが7.5-9.0%の間で余裕があれば、糖尿病の投薬自体なくすことができるかもしれません。

 

高齢者の多剤内服(ポリファーマシー)は転倒リスクや薬物相互作用の点から避けるべきなので、まさに理想的ですね!

 

ポリファーマシーに関しては下記をご参照ください。

 

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 第一選択はメトホルミン、第2選択は不明!

メトホルミンも気をつけなければならいないことがあります。

  • クレアチニン 1.5mg/dL以上では乳酸アシドーシスという副作用
  • 造影剤使用前は中止なければならない

クレアチニン:腎機能をみる指標

です。

専門家の中にはDPP-4阻害剤を第一選択として使う先生もいますが、専門家の意見はRCTという試験レベルで有効性が確認されていれば推奨レベルAですが、そうでなれば推奨レベルは最低ランクのEですからね。

 

 

まとめ

 ということで、今回の記事の復習です。

  • 高齢者(男性≧65歳、女性≧70歳)ではHbA1Cは7.0以下にしない(死亡率増える)、7.5-9.0%が目標
  • 2型糖尿病の第一選択は腎障害などの問題がなければメトホルミンを、第2選択はよくわかってない。
  • DPP-4阻害剤、SGLT-2阻害剤はコスパが良くない。
  • 高齢者では多剤内服による転倒リスクなど悪いことも起こりやすいため、上記のHbA1C目標値の範囲内で減らせる薬は減らしましょう。

 

ということです。

 

おまけ:こういう人は糖尿病専門医に相談する

  • HbA1C(NGSP)が7.4%以上が半年以上続いている
  • 最近半年間で処方の変更がない
  • 年齢は65〜70歳未満である。

です。

つまり、糖尿病良くなってないんじゃないの?ってこと。

糖尿病治療は先手必勝!早い方がいろんな悪い出来事を減らしやすいのです。

 

では

 

 

 

最後まで読んでいただきありがとうございました。

 

 

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医者なのにモテない人の理由、そして筋トレが解決する?

こんにちは。

朝からのハードな筋トレでテストステロンUP、男性力UPの私です。

座ってパソコン作業するために机に腕を置く姿勢すら辛いくらい腕がパンフアップしていますが、がんばって記事を書きたいと思います。

 

※以下、男性医師を基準に記載しますのでご容赦ください。女性医師の場合は男性医師とは違った要因がからみますので。

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 <目次>

 

 

 

独身、医師というだけではっきりいってモテる要素しかありません。普通は。

なのにモテないには理由があるわけですが。

 

医師がモテる理由

高学歴である

これはいうまでもないでしょう。高校の勉強はそれなりにできないとまず入学はできません。今医学部人気はますます上昇中でありまして、私が受験していたときよりも医学部の難易度は上がっている気がします。

社会的信用がある

あえてアピールはしませんが、医師いうことで相手の見方が変わるのは常日頃実感しています。ローンも組みやすいですし。異例のローンの組み方もできたりします。

その他受験など、メリット色々です。個人的にはfacebookのcloseのグループでまわってくる美味しいお店の予約情報などはお世話になっていますが、そのきっかけも自分の職業からの出会いでした。

 

医師免許は国内で最強の資格の1つである

こんな時代にどこでも働けるし、簡単に免許はなくならないし、年収1,000万くらいは週3のアルバイトでも全然可能です。(むしろアルバイトベースの方がコストパフォーマンスは良いです。勤務医の方が大変)ですから、事業を起こすにも失敗を気にする部分が少し和らぎますし、定年退職後も収入がそんなに減らずに仕事を継続できます。退職金が少ないかもしれませんが。

そして、医師夫婦はおそらく資産形成において最強の組み合わせです。

双方が年収1,000〜1,500万程度可能ですからね。ママさんドクターで、アルバイトでも週20万くらいは育児をしていてもできますよ。

 

白衣マジックがある。

これは、看護師さんとか病院スタッフからききます。私服がダサい、ぱっとしない先生でも、仕事中に白衣着てちゃんと仕事をしていればそれなりに高評価です。

職場は圧倒的に女性が多数である

看護師さんばかりです。看護師の人事異動はよくありますので2ヶ月に1回とかの頻度で病棟の歓送迎会があったりします。そこで若い看護師さんと仲良く慣れることが多いです。しかも、メインの一般病棟、外来、検査科や手術部、ICU/救命センター関連などかかわる部署が多い科ほどそれに比例して職場の飲み会も多くなります。リハビリのスタッフにも脳外科、多いですよ、ホント。

外来の事務の若い子と仲良くなるのもよくある話ですが、、中には院内の食堂やコンビニの店員さんに手を出す強者もいます(笑)

 

多忙な科ほどプライベートがなかったりしますので、地方勤務の医師は基本的に職場恋愛が多いですね。

 

とまぁ、モテる要素をあげればキリがないのですが、逆になんでモテないのかっていう話です。

ですが、モテないドクターは一定数いるわけで、その理由を考えていきたいと思います。

 

モテない医師はどういう人か?

モテそうにない医師の特徴

1:性格に問題がある

まず嫌な奴はダメですね。すぐ怒る、人に当たるなど、セルフコントロールできなければ。患者さんに対しては言うまでもなく。これは医師でなくでも当然でしょう。女性が多い職場です、悪いうわさはすぐ広まります。

 

2:清潔感がない

襟に皮脂や患者さんの血液の汚れなどがついた白衣をいつまでも来ている、口が臭い、体臭など。

医療現場ですから、清潔感大事です。ボサボサだったり、身なりに頓着ない方が「仕事が大変なんです」感がでると思っている人もいますが、別に意識高い系に見られる以前に医療者としての身だしなみの問題ですよね。。

概して、医者は睡眠不足や長時間手術など大変さを主張して意識高い系ぶる人は少なくないです。

 

3:人の話を聞かない、自分の話ばかりをする

仕事の話をききたいという女性もいるかもしれません。適度ならいいと思うんですけど、大体お酒がからむと度が過ぎてしまう人は異性から好かれません。

概して、自尊心やプライドが高い人が多いのですが、謙虚さがある方が印象はいいと思います。スタッフの悪口が多い人はそこまで悪評がつかないのが不思議です。医療関係者は世界が狭いので、お酒の場の話題の多くはゴシップや愚痴・噂話が多いのも事実ですが。

 

4:尊大である

若手の先生によくありますが、患者さんや周りのスタッフにえらそうな態度をとる人がいます。患者さんは人生の先輩です。スタッフの方は自分の部下ではないのです。看護師も含め、他業種として敬う態度が必要です。医師は偉いと勘違いしてはだめなのです。

 

 

と、ここまで書き連ねてきてみましたが、モテない二大要因は

清潔感の無さ、性格の問題

でしょう。

話が面白くない人とは人の話を聞くのが多少苦手でもそこまでモテないとは聞いたことはありません。

 

仕事ができないのはモテない要因か?

これは年代やキャラクター、そして残念ながら見た目によります。

ベテランで仕事ができないのは痛いでしょうし、仕事ができない原因にもよりますが、それに対して傲慢であるのは経験年数問わずマズいでしょうね。

若いうちは失敗が多くてもよく患者さんを診に来るとか、謙虚な姿勢とかがあれば周囲が助けてくれますし逆になんでもできる先生より人気がでたりします。仕事のミスを周りがカバーしてくれる空気も、そんな先生の方があるような気がします。

悲しいことに「ただしイケメンに限る」ではありませんが、見た目の良い先生の方がやはり周囲も寛大ですね。

 

モテる医師は、医師でなくてもモテる要素がある

もちろん、

  • 話が面白い・盛り上げ上手
  • 謙虚、礼儀正しい
  • 清潔感がある
  • 気配りができる
  • 仕事ができる

上記のような先生はモテます。女性の多い職場ですから、気遣いができる、社交的な人は良いようです。明るい印象の方が、相手も接しやすいことは院内でも変わりません。

 

 

その他モテない医師の特徴

連絡無精な人ですかね。女性はマメな人の方が概して好印象でしょうし。

「まずはLINEのスタンプを使うようにしなさい!」と、なんだかよくわからない指導をしたこともありますが、本当にそんなところから疎い人はいるのです。

 

他にもあればぜひ教えてください。

 

 

 

モテない医師がモテるようになるには?

モテる方法その1:モテる人のやっていることを真似する

上記のモテる人のようになればいいのです。簡単なことですが。

まずは

  • 明るく振る舞う
  • 謙虚な姿勢
  • 白衣はきれいなものを使用する。
  • 私服は、きれいな靴、パリッとシャツをきる。
  • 相手の話をよく聞く

からでしょうか。ホント、基本的なことですよ。まず、医師という強力な武器と、医療関係に関しては相当女性に囲まれているので、世の男性よりも非常に恵まれた環境にいるのです。

ちょっと良くするだけでモテるようになります。そして、転勤の多い医師ですので、3月から4月など職場の変わり目がチャンスです!!看護師さんから良い評判を得られるようになればOKです。

 

そしてもう一つ。

モテる方法その2:仕事ができるようになるため、モテるようになるためには筋トレしましょう。

筋トレすることにより体力が増え、メンタルも安定し、仕事の評価もUP。そして見た目や内面がかわればモテるようになります。

  •  体力UPにより仕事も捗るばかりか、仕事後も飲み会にいく体力が残り、お酒の場の機会が増え、異性との出会いもUP。
  • 院内の緊急コール時の階段ダッシュも早く現場に駆けつけることができ、評価UP&心臓マッサージも長い時間対応できるため、ますまずマンパワーとして頼りにされる。
  •  胸板UPすることでシャツやスーツがかっこよく着れる。スクラブからもわかる厚い胸板は女性のハートもつかめる…はず
  •  仕事は自身の成長がわかりにくいが、筋トレで上げるウェイトが増えることで小さな成功体験を積み重ね、メンタルヘルスも安定。筋肉は成長していると安心できる。
  •  男性ホルモンのテストステロンUPで攻撃性、「仕事やったるぞモード」になれるばかりか、上司の理不尽な指導や説教も「お前なんか喧嘩したら勝てるぞ」みたいな気になれる。
  • たくましく、血管が浮き出ている腕は看護師さんの大好物♥

 

 

 

まとめ

モテるためには社会人として普通にするべきことと筋トレが近道です。

傲慢、尊大、自分勝手…そんな人は同性からも好かれません。

まぁ、筋トレをやれば異性にモテることとかどうでもよくなってくるかもしれませんけど。飲み会も、筋トレの予定があるから行かない・・・みたいな。お酒は筋肉発達には良くないですからね(汗)

 

 

以上です!!

 

最後までお付き合いくださりありがとうございました。

 

 

 

 

 

 

 

「糖質制限論争に幕?」ではない!やみくもにビッグ論文だからと糖質制限の結果を当てはめては危険。

私の記事よりちょっと後にこんなのが東洋経済オンラインからでました!

 

 

 

公明な先生が書いていらっしゃるんでしょうけど。

 

下記は私のブログです。こちらからご覧ください。


 

 

 

ええとですね、根拠のない糖質制限批判もよくないですけど、「糖質制限は早死に」とかね。

 

でもですね、ビッグデータもそのまま当てはめていいものなのか吟味しないといけません。

 

この論文で言いたいことは

糖質摂取が大きいと心血管系の病気が増える、早死にである

ということなんでしょうけど、気をつけなければならないのは、

概して、食事に占める糖質の割合が比較的少ないのは医療水準の高い先進国である

ということなんですよね。

 

それに日本と人種や食べてるものかま近い中国人も糖質摂取が多い人ばかりということですし。。。

 

病気には人種差など様々な要因が絡みますので、論文の内容は気に留めておくとして、それ自体を完全に当てはめてしまおうとせず、問題点も含めて評価できるようになりたいものです。

 

 

ちなみに、かく言う私も筋トレしてても筋肉がつかない原因は糖質不足…というかカロリー不足だったことがあります。

 

 

タンパク質、脂質を必要最低限摂るとして、それ以上のバランスについてはご自身で試行錯誤されるのもいいかもしれませんねぇ。

参考までにこんな記事ものせておきます

 

 体質別の栄養摂取方法やトレーニングについて書いてます。

motsutaro.hatenablog.com

 

 

以上、雑記でした。

最後までお付き合いいただきありがとうございました。

 

 

こんな記事も書いてます

 

 心臓や脳の病気で、バイアスピリンなど血をさらさらにする薬を飲んでいる方やそのご家族の方、胃薬が処方に入っているか、特に75歳以上の人はチェックです!

motsutaro.hatenablog.com

 

むやみ沢山薬を飲んでいるとそれだけで具合が悪くなります。

motsutaro.hatenablog.com

 

 

患者の不安、医師の保身など様々な理由で日本では検査が多くなりがちです。

motsutaro.hatenablog.com

 

 

 

 

夜中に酔って、怪我して救急搬送されたらいくらかかる?

こんにちは。そうとう具体的なタイトルですが、これよくある話。

患者さんにもこれくらいかかるよ!とよく説明するので、今回はその話をしようと思います。

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いくらかかるかは診察代+処置代+検査代が主ですのでこれらについて見ていきましょう。

 

受診+診察にかかるお金

救急外来の受診料は、初診料+時間外/休日加算できまります。

初診料は2820円再診料は720円。これはいつでも変わりません。

<加算について>

  • 時間外加算(8:00より前・18:00より後、土曜は8:00より前・正午移行)・・・800円
  • 休日加算(日・祝日・年末年始)・・・2500円
  • 深夜加算(22:00-6:00)・・・4800円

ですのでまとめるとこんな感じになります。

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圧倒的に深夜加算が高いですね。受診だけで初診料と合わせて7620円です。

夜、お酒を飲んで、すでに22時を超えているなんでことはよくあります。そしてあやまって階段から転落したり、路上で転倒したり。酔っていると受け身や防御反応が遅れますので大体顔面や頭部に傷をつくります。そして、流血したり、血があまり出てなくても泥酔してれば平和な日本では周りの人が救急車を呼んでくれ医療機関に搬送されるわけですね。

 

 

傷の処置にかかるお金

縫合処置(一般には創傷処理)について

1.筋肉・臓器に達する5cm未満の傷 12500円

2.筋肉・臓器に達する5cm以上10cm未満の傷 16800円

3.筋肉・臓器に達する10cm以上の傷 20000円

 全身麻酔で20cm以上の傷を処置したら71700円

4.筋肉・臓器に達しない5cm未満の傷 4700円

5.筋肉・臓器に達しない5cm以上10cm未満の傷 8500円

6.筋肉・臓器に達しない10cm以上の傷 13200円

A.真皮縫合加算 4600円

B.デブリードマン加算  1000円

です。

 

真皮縫合というのは吸収される糸で、糸の結び目がでないように縫う方法です。深い傷にはやることしばしば。私も頭の傷の場合、基本的にはこれをしますね。

デブリードマンというのは汚い傷を処置するとき、そこをあえて取り除くことを言います。膿んでいる傷とか、傷口の感染があるときに私はやりますけど、他科の先生はどうでしょうか?私個人はそんなに外来ではやりません。

 

そして小児では、

小児(6歳未満)縫合処置について

1.筋肉・臓器に達する2.5cm未満の傷 12500円

2.筋肉・臓器に達する2.5cm以上5cm未満の傷 14000円

3.筋肉・臓器に達する5cm以上10cm未満の傷 18500円

4.筋肉・臓器に達する10cm以上の傷 28600円

 全身麻酔で20cm以上の傷を処置したら71700円

 

5.筋肉・臓器に達しない2.5cm未満の傷 4500円

6.筋肉・臓器に達しない2.5cm以上5cm未満の傷 5000円

7.筋肉・臓器に達しない5cm以上10cm未満の傷 9500円

8.筋肉・臓器に達しない10cm以上の傷 14500円

A.真皮縫合加算 4600円

B.デブリードマン加算  1000円

と、すこし値段体系が変わります。

 

画像検査が追加されることも多い

これはよくあるでしょう。酔っているヒトはアルコールで痛みの感覚が鈍くなっており、自然と我々も検査の閾値が下がります。泥酔しているヒトでは診察から得られる情報が少なくなってしまいますし、受診翌日に他の痛みに気づくなんでことがよくあることです。

 

画像検査代については下記をご参照ください。

 

motsutaro.hatenablog.com

 

 

 

ということで、

実際の例を出しながらコストがいくらになるか計算してみましょう。

 

例)

48歳男性、会社の同僚と19時から居酒屋で飲酒、その後帰宅途中に駅の改札を出た後階段から転落。頭部から流血し、泥酔していたため22:30救急搬送となった。

診察上、額に6cm大の裂創があり、頭蓋骨が見える深さだった。

頭部CTも行った。

尚、搬送された病院は放射線科医がいない、64列CT所持とします。

 

こんな状況ですと、

  • 初診料2820円
  • 深夜加算4800円
  • 創処置代は傷の長さと手技的に骨膜などの修復をしたとします。埋没縫合込みになるので16800円+真皮縫合加算4600円
  • 頭部CT代(検査代10000円、コンピューター断層診断料4500円、電子処理加算料1200円)

いう具合で、44720円…の3割なら13,416円ですね。

これにおそらく、抗生物質の処方があったり、処置のときに使用した物品のコストなんかも加わると思います。

 

 

いかがでしょうか。

 

もう1日飲みにいける金額ですよね。

 

 

最後までありがとうございました。

 

こんな記事も書いています。

 

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